Шов сухожилия разгибателя пальца

Шов сухожилия разгибателя пальца

    • На заглавную
    • О журнале
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Опыт лечения свежих повреждений разгибателей пальцев кисти

    Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

    Неттов Газиз Геноятович

    главный научный сотрудник Травматологического центра

    420139, г. Казань, ул. Рихарда Зорге, д. 84, кв.100, тел. 8-917-893-24- 97, e-mail: [email protected]

    В статье проанализированы результаты лечения 57 больных со свежими повреждениями разгибательного аппарата пальцев кисти. Травмируются в 61% случаев молодые люди, причем часто (35%) — дистальный межфаланговый сустав. Эффективным методом лечения в дистальном отделе пальца является спицевая фиксация, в проксимальном — шов или пластика разгибателя.

    Ключевые слова: разгибатели пальца, травма, лечение.

    Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

    Treatment experience of recent injuries of hand extensor digitorium

    This article analyzes the results of treatment of 57 patients with recent injuries of the extensor mechanism of fingers. In 61% of cases young people are injured, in 35% of cases it is the distal interphalangeal joint. An effective mode therapy for distal branch of a finger is the pin fixation, for proximal branch — suture or plastic of intensor.

    Key words: extensor digitorum, injury, treatment.

    Среди повреждений сухожилий кисти повреждения разгибателей составляет 25%, причем на уровне пальцев — 19%, на тыле кисти — 52%, нижней трети предплечья — 28,7% [1]. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики и лечения, количество неудовлетворительных исходов с повреждением разгибателей достигает 15,7% [2]. По сводным данным травмпунктов, среди всех первично обратившихся больных повреждения разгибателей пальцев составляет 0,5% [3, 4]. Для удобства оперативного и консервативного лечения все повреждения разгибателя пальцев кисти [5] подразделяют на 4 зоны повреждения, выделяя по характеру открытые и закрытые повреждения, а по срокам — свежие и застарелые повреждения. Согласно классификации [5] относится к I зоне — повреждение разгибателя пальца на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), ко II зоне — проксимальный межфаланговый сустав (ПМФС), к III зоне — пястно-фаланговый сустав (ПФС), к IV зоне — повреждение разгибателя на уровне кисти и лучезапястного сустава

    Существующие методы лечения свежих повреждений разгибателя пальца Консервативное лечение: при свежих закрытых повреждениях разгибателя на уровне ДМФС рекомендуется ладонная латунная шина [6], а также ладонная шина накладывается на палец в виде «писчего пера» [3], фиксация ногтевой фаланги спицей [7].

    При свежих повреждениях разгибателя на уровне ДМФС рекомендуют лонгету или внутреннее шинирование спицей, а на уровне ПМФС, ПФС — сухожильный шов [8]. Чрескостный погружной шов разгибателя при травме в I зоне рекомендуют [9]. При свежих повреждениях разгибателя на уровне ПМФС — ладонная лонгета в выпрямленном положении пальца в течение 6 недель [9].

    Исходя из вышеизложенного, возникает настоятельная необходимость анализа существующих методов лечения повреждений разгибателей пальцев кисти и оценки их эффективности.

    Материалы и методы лечения

    Изучены результаты лечения 57 больных со свежими повреждениями разгибателя пальцев кисти на различных его уровнях. В возрастном аспекте пациенты распределились следующим образом: 14-25 лет — 7 чел. (12,2%), 26-45 лет — 35 чел. (61,4%), 46-60 лет — 13 чел. (22,8%), 61-70 лет — 1 чел. (1,8%), свыше 70 лет — 1 чел. (1,8%). Мужчин было 42 чел. (73,7%), женщин — 15 чел. (26,3%). Чаще поражалась правая кисть — 68,4%. По уровню травмы разгибателя пальца, согласно классификации (5) — повреждение разгибателя в I зоне было у 20 чел. (35,1%), во II зоне — 15 чел. (26,3%), в III зоне — 8 чел. (14,1%), в IV зоне — 14 чел. (24,5%).

    Методы лечения

    В I зоне повреждения выполнено 20 операций по восстановлению поврежденного разгибателя. При так называемом подкожном разрыве разгибателя ногтевой фаланги пальца со сроком травмы не более суток был осуществлен у 13 больных закрытый трансартикулярный остеосинтез спицей через ногтевую фалангу и фиксацией ДМФС в положении гиперэкстензии сроком на 5-6 недель. С последующим после удаления спицы проведением физиомеханотерапии до восстановления функции разгибания ногтевой фаланги. У 3 больных был выполнен с тыльного доступа погружной шов поврежденного разгибателя и трансартикулярная фиксация ногтевой фаланги спицей. У 2 больных при закрытой травме разгибателя была наложена ладонная гипсовая лонгета в виде «писчего пера» по (3). Шов разгибателя и гипсовая иммобилизация была осуществлена у 2 больных.

    Во II зоне повреждения выполнены операции у 15 чел.: погружной шов разгибателя и фиксация проксимального межфалангового сустава спицей на 3 недели, т.е. до срастания поврежденного разгибателя — у 7 чел., шов разгибателя и ладонная гипсовая фиксация пальца — у 5 чел., остеосинтез спицами оскольчатых переломов средней фаланги и внутрисуставных переломов, без восстановления разгибателя — у 3 больных.

    В III зоне повреждения выполнены операции у 8 больных: шов разгибателя и ладонная гипсовая иммобилизация — у 6 чел., шов разгибателя и остеосинтез головки пястной кости — у 2 больных.

    В IV зоне повреждения проведены операции у 14 чел.: шов разгибателя (разгибателей) и ладонная гипсовая иммобилизация — у 9 больных, переключение дистального конца длинного разгибателя 1 пальца на лучевой разгибатель кисти и на один из разгибателей 2-го пальца — у 2 больных, пластика разгибателя — у 2 больных, шов разгибателя с кожной пластикой дефекта — у 1 больного. Все больные после проведенных операций получали соответствующее реабилитационное лечение в виде ЛФК, тепловых процедур, большей частью в амбулаторных условиях.

    Результаты лечения больных на сроках от 1 года до 3 лет после проведенных операций изучены у 55 больных (96,4%). Отличные результаты получены в 3,6% случаев; хорошие — в 63,6%; удовлетворительные — 27,3%; плохие — в 5,5% случаев.

    Обсуждение полученных результатов

    В I зоне закрытого повреждения разгибателя на сроках до 1 суток после травмы наиболее эффективным методом лечения является закрытая трансартикулярная фиксация спицей ДМФС сроком на 4-6 недель с последующей реабилитацией. Методы ладонной гипсовой фиксации типа «писчего пера», а также шов разгибателя с ладонной гипсовой фиксацией не эффективны. Во II зоне свежего повреждения разгибателя пальца наиболее эффективным является погружной шов разгибателя и трансартикулярная фиксация спицей проксимального межфалангового сустава до срастания сухожилия. Во всех случаях в этой группе получены хорошие результаты. Результаты лечения в этой зоне ухудшаются, если травма разгибателя сочетаются с переломами средних фаланг, повреждениями кожного покрова, а также применение в качестве фиксации оперированного сустава пальца гипсовой иммобилизации. В III зоне показан шов разгибателя и ладонная гипсовая иммобилизация в функциональном положении пальцев до срастания сухожилия. При сочетанных травмах с переломом пястных костей, фаланг пальцев и повреждением разгибателей необходимо сочетать сухожильный шов с одновременным осуществлением тщательной репозиции отломков и остеосинтеза переломов костей кисти и пальцев. В отдаленном послеоперационном периоде потребуется для восстановления функции пальцев кисти, иногда — тенолиз, артролиз и другие методы реабилитации. В IV зоне эффективным является по возможности погружной шов разгибателя, при дефектах сухожилия адекватные методы пластики (мостовидная или другая по конкретным показаниям), при дефектах кожного покрова показаны различные виды кожной пластики. Гипсовая иммобилизация в функциональном положении пальцев кисти. В послеоперационном периоде показана своевременная полноценная реабилитация при необходимости применения корригирующих вмешательств. Причинами снижения исходов лечения в этой группе были недостаточная реабилитация в послеоперационном периоде и дермато-десмо-тендогенные рубцовые спайки.

    1. Повреждения разгибателей пальцев встречаются чаще у людей активного трудоспособного возраста (25-45 лет — 61,4%), чаще поражаются мужчины (73,7%), причем правая кисть (68,4%).

    2. Наиболее часто подвергается травме дистальный межфаланговый сустав — 35,1%; второе место занимает проксимальный межфалаговый сустав, в положении сжатия в кулак — 26,3%; третье место по частоте травмы занимают тыл кисти и запястье — 24,5%.

    3. Эффективным методом лечения в I зоне является закрытая спицевая фиксация ногтевой фаланги в положении гиперкоррекции сроком на 4-6 недель. Во II зоне — сухожильный шов и временная спицевая фиксация проксимального межфалангового сустава до срастания поврежденного разгибателя. В III-IV зонах повреждения разгибателя эффективным методом лечения является сухожильный шов, при дефектах — пластика, при переломах костей — одновременный остеосинтез, ладонная гипсовая иммобилизация до срастания сухожилий. При всех уровнях травмы разгибательного аппарата пальцев кисти необходима послеоперационная настойчивая полноценная реабилитация для восстановления функции пальца.

    1. Диваков М.Г., Никольский М.А., Дейкало В.П. Характеристика открытых повреждений кисти и пути повышения качества специализированной помощи в областном центре // Сб.: Открытые повреждения кисти. — Москва, 1986. — С. 47-49.

    2. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Липинский П.В. и др. Лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти // Сб.: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. — Москва, 9-10 ноября 2005. — С. 148-151.

    3. Бочайковская Ж.А. О лечении повреждений разгибателей пальцев // Ортоп., травм., протез. — 1971. — № 4. — С. 15-17.

    4. Рослова Э.П., Львов С.Е. Анатомо-биомеханические обоснования операций по восстановлению функций разгибания II-IV пальцев кисти // Ортоп., травм., протез. — 1988. — № 8. — С. 14-17.

    5. Бойчев Б., Холевич Я. Хирургия кисти и пальцев // София: Медицина и физкультура, 1971. — 250 с. — С. 147-149.

    6. Розов В.И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев. — М.: Медицина, 1952. — 200 с.

    7. Коршунов В.Ф., Москвин А.Д., Магдиев Д.А. Лечение закрытых повреждений сухожильно-апоневротического растяжения пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава // Ортопед., травм., протез. — 1988. — № 8. — С. 12-14.

    8. Колонтай Ю.Ю. с соавт. Открытая травма кисти / Днепропетровск, 1983. — С. 96-98.

    9. Минасов Б.Ш., Исламов С.А., Афанасьева Н.В. Восстановление сухожилия разгибателя пальца кисти при подкожных разрывах и повреждениях на уровне дистального межфалангового сустава // III Всероссийский съезд кистевых хирургов // Международный конгресс / Матер. съезда. — Москва, 19-21 мая 2010 г. — С. 69-70.

    Причины повреждения

    Поранив палец руки острым предметом, можно легко повредить сухожилие разгибателя, которое расположено по тыльной поверхности пальца. Однако нередко встречаются и закрытые, подкожные повреждения: когда кожа остается целой, а сухожилие разрывается. Это может случиться при торцевом ударе по пальцу или при достаточно курьезных обстоятельствах, например, когда пациент одевает носок и при этом слышит легкий треск. Пытаясь понять причину этого звука, человек замечает, что ногтевая фаланга не разгибается, хотя травмы не было. Таким образом в результате разрыва сухожилия разгибателя ногтевая фаланга пальца перестает активно разгибаться, но сгибаться при этом способна. Сухожилие сгибателя, сохранив тягу, придает ногтевой фаланге согнутое положение. (рис.1).

    Рис.1. Подкожное повреждение сухожилия разгибателя 5 пальца правой кисти на уровне дистального межфалангового сустава.

    Лечение

    При разных видах повреждений применяется разная тактика лечения. Открытые повреждения требуют срочного выполнения хирургической операции, в ходе которой восстанавливают разрыв сухожилия. Затем ногтевую фалангу фиксируют в положении переразгибания специальной спицей, чтобы пациент случайно не согнул палец и тем самым не повредил сухожильный шов. Палец фиксируют спицей и гипсовой повязкой на срок до 6 недель. При подкожном повреждении сухожилия можно обойтись и без операции, если начать действовать уже на первые сутки после травмы. Поврежденный палец нужно зафиксировать какой-либо шиной, придав ногтевой фаланге положение переразгибания на 6 недель. Правильно наложенный фиксатор может обеспечить сращение сухожилия у 50% пострадавших. (рис.2)

    Рис.2. Пример шинирования пальца при повреждении сухожилия разгибателя.

    В роли шины выступает обычный деревянный шпатель, на котором палец фиксируют пластырем. Под ногтевую фалангу укладывают марлевый валик для придания ей положения переразгибания. Если сращение состоялось, то после снятия шины ногтевая фаланга удерживается в положении разгибания и пациенту нужно разрабатывать все суставы пальца. Если ногтевая фаланга по-прежнему не разгибается, необходимо готовиться к хирургическому вмешательству. Операция может быть выполнена в сроки от 2 до 3 месяцев после травмы, при условии сохранения подвижности ногтевой фаланги. Техника операции заключается в рассечении кожи над поврежденным сухожилием, его косо-продольном рассечении с последующим сшиванием для укорочения поврежденного сухожилия. Ногтевую фалангу фиксируют спицей и гипсовой повязкой в положении переразгибания ногтевой фаланги на 6 недель. После удаления спицы, в ходе реабилитационного лечения, пациенту может быть назначено физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика и массаж для скорейшего восстановления движений в суставах пальца.

    Автор статьи: врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук Лушников С.П.

    Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

    Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

    Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

    Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.


    Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
    1 — вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 — сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 — петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 — брыжейка сухожилия; 5 — сухожилие общего разгибателя пальцев; в — сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 — межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.

    При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную — в разгибании; возникает «симптом петли» — так называемая двойная контрактура пальца.

    Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата — наиболее частая ошибка. Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.


    Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгибателя (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней фаланги V пальца (б).

    Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно, образуется «палец-молоточек».


    Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фиксация пальца в «пишущем» положении (в); операция — шов сухожилия разгибателя (г).

    Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания — это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).

    Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение — шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

    Успех консервативного лечения закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении — разгибание в дистальном и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) — на 4—6 иед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкоштастырной повязкой, реже — спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.

    В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3—4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

    При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958). Цель операции — исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, полеречных и косых волокон апоневроза.

    Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации — менее 4 нед.

    Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения. В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.

    Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
    Хирургия заболеваний и повреждений кисти

    Читайте также:  Алоэ при гнойных воспалениях
Ссылка на основную публикацию
Шипы в коленях лечение
Я долго искала СОЛЕВЫЕ ШИПЫ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ . Проблема решена! СОЛЕВЫЕ ШИПЫ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ ЖЕЛЕЗНАЯ ГАРАНТИЯ, а между...
Чувство тошноты по вечерам
Тошнота и рвота сопровождают множество болезней, а в некоторых случаях присоединение данной симптоматики свидетельствует об ухудшении состояния здоровья. Однако зачастую...
Чувство тревоги и беспокойства ночью
Панические атаки ночью могут приводить к временному параличу и беспричинному страху. Подобное состояние будет мешать полноценно отдыхать, это приведет к...
Шипы на костях
Боль и неприятные ощущения в позвоночнике — возможные виновники — это остеофиты позвоночника, маячки сигнализирующие об изменениях в функционировании позвоночника....
Adblock detector