Эхопризнаки нефроптоза справа

Эхопризнаки нефроптоза справа

Шмыров О.С., Врублевский С.Г., Лазишвили М.Н., Корочкин М.В.

В нашей клинике оперируется от 40 до 60 детей с гидронефрозом ежегодно.

Гидронефроз — это прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек, возникающее вследствие наличия препятствия току мочи в области прилоханочного отдела мочеточника, что приводит к истончению и атрофии паренхимы почки с последующей потерей функции.

В нашем отделении ежегодно получают помощь до 50 детей с Гидронерозом в возрасте от 1 мес до 17 лет.

Частота встречаемости:

Гидронефроз составляет 5% от общего количества больных с пороками развития мочевыделительной системы. Превалирует одностороннее поражение почки — в 85% случаев.

У мальчиков гидронефроз встречается в два раза чаще, чем у девочек.

Основной причиной гидронефроза у детей первого года жизни является аплазия или гипоплазия (недоразвитие) мышечного слоя мочеточника в пиелоутральном сегменте.

Так же причиной может быть стеноз (сужение) мочеточника в месте отхождения его от лоханки или дистопия (высокое отхождение) мочеточника от лоханки.

В более старшем возрасте основной причиной можно выделить наличие аббератного (дополнительного) почечного сосуда, который, как правило, проходит над мочеточником, как раз в том месте, где последний отходит от лоханки. Так как давление крови в артериальном сосуде значительно выше, чем давление мочи в мочеточнике сосуд «пережимает» мочеточник и тем самым нарушается отток мочи из лоханки.

У детей с мочекаменной болезнью причиной Гидронефроза может стать конкремент (камень) лоханочно-мочеточникового сегмента, препятствующий нормальному пассажу мочи из почки в мочеточник. Если конкремент не меняет своей локализации в течении длительного времени, он может вызвать рубцовые изменения в стенке мочеточник. в этом случае удаления конкремента не приводит к излечению и требуется вмешательство, аналогочное таковому при врождённом Гидронефрозе.

Клиническая картина:

Часто гидронефроз диагностируется антенатально. Во время проведения планового УЗИ обследования беременной выявляется расширение почечной лоханки. При такой ситуации сразу после рождения ребенок начинает наблюдаться у детских хирургов. В настоящее время консультации детского уролога проводятся уже в антенатальном периоде.

Иногда диагноз гидронефроза устанавливается детям, поступающим в стационар по экстренным показаниям с клиникой инфекции мочевыводящих путей (повышение температуры тела с увеличением количества лейкоцитов в анализах мочи), или в ситуациях, когда пациент поступает в клинику подозрением на острую хирургическую патологию (боли в животе), а во время обследования выявляется гидронефроз.

Во многих случаях мы отмечаем бессимптомное течение гидронефроза. Когда диагноз гидронефроз устанавливается во время планового обследования.

Если причиной гидронефроза явился конкремент (камень), то чаще всего пациентов беспокоят резкие интенсивные боли в животе или поясничной области, иногда с присоединением рвоты — возникает клиника острого блока почки. В этом случае часто требуется экстренная операция. Иногда калькулёзный гидронефроз протекает без выраженного болевого синдрома.

Диагностика:

Основным, скрининговым, методом диагностики гидронефроза в настоящее время является УЗИ почек, на котором выявляется пиелокаликоэктазия (расширение лоханки и чашечек почки). В своей практике мы используем классификацию Society of fetal urology (SFU), в которой отражены основные эхографические признаки изменений полостной системы почки и паренхимы.

Рис.1 Схематическое отображение степеней Гидронефроза на УЗИ согласно SFU.

После выявления данного состояния, ребенку назначается рентгенурологическое обследование, которое включает в себя микционную цистографии и экстреторную урографию.

Микционная цистография — метод исследования, при котором в мочевой пузырь вводится рентгенконтрастное вещество с целью выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса мочи из мочевого пузыря в почку во врея накопления мочи в мочевом пузыре или в процессе мочеиспускания), который так же может приводить к расширению почечной лоханки и чашечек.

Рис.2 Цистограмма в норме (слева), и цистограмма (справа) при наличии левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса с расширением лоханки левой почки.

Экскреторная урография является одним из традиционных и основных способов диагностики гидронефроза. Суть метода заключается в введении контрастного вещества в сосудистое русло пациента, это вещество затем «захватывается» почками и выводится с мочой, то есть заполняет чашечки, лоханку и мочеточник.

Рис.3 Экскреторные урограммы у детей с правосторонним Гидронефрозом. Отмечается расширение лоханки и чашечек правой почки с задержкой эвакуации контрастного вещества.

Данное исследование на серии выполненных рентгеновских снимков-урограмм позволяет оценить функцию почки (своевременность появления контрастного вещества в собирательной системе почки), размеры чащечно-лоханочной системы и время эвакуации контрастного вещества из собирательной системы почки. При увеличении лоханки и чашечек, отсутствии контрастирования мочеточника и длительной задержке контрастного вещества в полостной системе почки диагностируют ГИДРОНЕФРОЗ.

Чтобы оценить насколько пострадала сама почка, в результате нарушения оттока мочи, выполняют УЗИ с допплерографией. Данное исследование позволяет оценить параметры кровотока в почечной паренхиме (в ткани самой почки).

Статическая сцинтиграфия показано при необходимости контроля дифференциальной функции почек в динамике, или при решении вопроса об удалении погибшей почки.

Рис.4 Ультразвуковые допплерограммы в разных режимах. Кровоток в неизменённой почке (левая эхограмма в каждой паре) существенно интенсивнее чем в гидронефротической почке (правая эхограмма в каждой паре).

Одним из дополнителных методов верификации органической обструкции в области лоханочно-мочеточникового сегмента является УЗИ с диуретической нагрузкой. после выполнения УЗИ почек пациенту вводят диуретик и наблюдают в динамике изменение размеров лоханки и чашечек изменённой почки. При прогрессивном стойком расширении коллекторной системы диагностируют гидронефроз.

До введения
чз 30 мин
чз 45 мин
чз 60 мин
чз 90 мин
Читайте также:  Кремлевская поликлиника в москве

Рис.5 Серия эхограмм УЗИ с диуретической нагрузкой. Лоханка левой почки до введения диуретика 14 мм, увеличивается до 41 мм к 60 минуте исследования и незначительно сокращается до 34 мм к 90 минуте. ДЗ: Левосторонний гидронефроз.

К дополнительным методам обследования относится КТ-ангиография почек с 3D моделированием. позволяет визуально оценить размеры и форму расширенных структур и подтвердить наличие аберрантного сосуда. Выполняется при недостаточной информативности описанных выше диагностических манипуляций.

Рис.6 Компьютерная 3D томограмма. Гидронефротически расширенная и деформированная чашечно-лоханочная система правой почки.

В сложным диагностических вариантах, когда хирургу надо принять решение: выполнять операцию или существующее расширение чашечно-лоханочной системы не требует оперативного лечения, прибегают к УЗИ почек с диуретической нагрузкой. При введении диуретика увеличивается объём вырабатывемой почкой мочи, и при уменьшении «пропускной способности» лоханочно-мочеточеточникового сегмента (характерной для гидронефроза) — лоханка и чашечки почки стремительно и стойко увеличиваются.

Основным методом лечения гидронефроза является хирургический, заключающийся в удалении порочного сегмента мочеточника и формировании широкого сообщения — анастомоза-почечной лоханки с мочеточником. Операция называется — ПИЕЛОПЛАСТИКА.

ВИДЕО:Схематическое изображение этапов пиелопластики.
— Сужение мочеточника в прилоханочном отделе.
— Красной линией отображены пересечения лоханки и мочеточника.
— Лоханка и порочный отдел мочеточника резецированы, мочеточник рассечён продольно.
— Наложен лоханочно-мочеточниковый анастомоз.

В случае добавочного сосуда — мочеточник или лоханку пересекают и формируют антевазальный анастомоз — АНТЕВАЗАЛЬНАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА (накладывают широкое сообщение мочеточника с лоханкой поверх сосуда). Этот классический принцип оперативного лечения гидронефроза подтвердил свою высокую эффективность в течение многих лет, и составляет 96-98% положительных результатов. В нашей клинике, всем детям с диагнозом Гидронефроз, выполняются эндоскопические операции — при которых соблюдается указанный выше принцип, только реализуется он с помощью эндоскопических (лапароскопических) инструментов, через проколы брюшной стенки. Золотым стандартом оперативного пособия при гидронефрозе в нашем отделении, как и во всём цивилизованном мире, является ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА — при ней доступ к почке осуществляется через «проколы» передней брюшной стенки.

Некоторым нашим пациентам, перенёсшим множественные операции на брюшной полости, или детям с гидроцефалией, у которых имеется вентрикуло-перитонеальный шунт — внедрение в брюшную полость крайне нежелательно.

У таких пациентов с гидронефрозом мы применяем РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКУЮ ПИЕЛОПЛАСТИКУ. Это тоже эндоскопическая оперативная методика, но доступ к почке осуществляется не через брюшную полость, а со стороны забрюшинного пространства. Все основные принципы оперативного лечения гидронефроза не отличаются от лапароскопического вмешательства — выполняется резекция (удаление) порочного сегмента мочеточника, и накладывается лоханочно-мочеточниковый анастомоз.

Дальнейшее состояние почки в основном зависит от своевременности выявления заболевания и, соответственно, предпринятого лечения. В запущенном случае, когда почечная паренхима уже атрофировалась — восстановление нормального пассажа мочи через поражённую зону может не привести к восстановлению почечной функции.

Подозрение на Гидронефроз, в виде расширения чашечно-лоханочной системы почки на УЗИ — это повод к срочной консультации специалиста детского уролога.

Если порок диагностирован своевременно и выполнена операция — вероятность положительного исхода 96-98%.

Морозовская детская городская клиническая больница
Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии
Москва, 2014г.

Нефроптоз — это патологическое состояние, при котором почка имеет большую, чем в норме подвижность. В норме почка может смещаться в пределах одного поясничного позвонка (2−3 см).

Данная патология чаще встречается у женщин (соотношение м/ж 1/10) в возрасте 20−40 лет. Преобладание нефроптоза у женщин можно объяснить анатомическими особенностями (широкий таз), снижением тонуса мышц брюшной стенки после беременности и родов. Нефроптоз, в основном, встречается справа, так как правая почка исходно расположена ниже, а ее связочный аппарат выражен слабее, чем в левой почке.

Выделяют факторы, которые могут привести к развитию нефроптоза: резкое похудание, травма поясничной области, снижение мышечного тонуса брюшной стенки, частое ношение тяжестей, осложненная беременность, врождённая неполноценность связочного аппарата почки .

Как правило, нефроптоз развивается постепено и скрывается под масками других заболеваний. Пациентов беспокоят хронические тянущие боли в поясничной области, часто связанные с физическими нагрузками либо с длительным нахождением в вертикальном положении, повышение артериального давления.

Заподозрить опущение почки можно при наличии клинической симптоматики, а также по данным ультразвукового исследования почек (в положении стоя и лежа). Для диагностики нефроптоза используют внутривенную экскреторную урографию, ультразвуковое цветное допплеровское исследование с возможностью визуализации сосудов.

Пациенты со случайно выявленным нефроптозом должны наблюдаться у уролога. Лечение в большинстве случаев проводится консервативными методами. К ним относятся: ортопедическое лечение, лечебные массаж и гимнастика, санаторно-курортное лечение и диетическое питание. При возникновении осложнений нефроптоза (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия) назначается медикаментозная терапия.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, выраженном болевом синдроме, развитии тяжелых осложнений нефроптоза прибегают к хирургическим методам лечения. В таких случаях проводится хирургическая фиксация почки (нефропексия).

Значительный опыт и высокий уровень квалификации позволяет специалистам Дорожной клинической больницы успешно выполнять хирургическое лечение нефроптоза.

СПЕЦИАЛИСТЫ

Васильков Александр Юрьевич

заведующий урологическим отделением, врач-уролог высшей квалификационной категории, к.м.н.

Орлов Вадим Анатольевич

врач-уролог высшей квалификационной категории

Коренев Иван Викторович

врач-уролог высшей квалификационной категории, к.м.н.

Решетов Сергей Петрович

врач-уролог высшей квалификационной категории

Нефроптоз справа – это патологическое состояние, при котором отмечается смещение органа из ложа. То есть, она не находится в нормальном анатомическом положении, и смещается вниз, по отношению ко второй почки. Правосторонний нефроптоз делает орган подвижнее в то время, когда человек перемещается.

Читайте также:  Боли легочно плеврального происхождения

Лучше всего аномальное расположение почки прослеживается, если пациент находится в положении, стоя, то есть, вертикально. В медицинской практике это еще называют чрезмерной подвижностью органа. Если рассматривать вариант нормы, то при изменении положения тела, на вдохе и выдохе допускает отклонение по высоте, но не более, чем на 4 сантиметра.

Причины

Врачи констатируют факт, что патологию чаще диагностируют у представительниц слабого пола. Мужчины менее подвержены этому заболеванию, поскольку у них локализация внутренних органов незначительно иная. Именно поэтому девушки в разы больше подвержены возникновения всевозможных заболеваний мочевыводящей системы и связанных с ней органами.

Отсюда встает закономерный вопрос, под воздействием каких факторов развивается правосторонний нефроптоз почки, что это такое, опасно или нет. Основной причиной развития патологии являются приобретенные или врожденные анатомические особенности строения и расположения внутренних органов.

Схематическое изображение патологического расположения органа. Источник: kakbog.com

Так, например, у мужчин и женщин чрезмерная подвижность почки отмечается в результате стремительного снижения веса. Однако есть и другие способствующие факторы:

  1. У пациента частично или полностью нарушена целостность связочного аппарата;
  2. Женщина в течение жизни несколько раз беременела, вынашивала и рожала детей;
  3. В течение длительного времени человек задействован на сильном физическом труде;
  4. Профессиональное занятие тяжелоатлетическими видами спорта;
  5. Быстрый рост ребенка, что не соответствует общепринятым стандартам;
  6. Генетическая предрасположенность к формированию аномалии;
  7. Ткани соединительных волокон чрезмерно ослаблены.

Нефроптоз справа почки может быть достаточно серьезным нарушением. Каждый парный органа имеет артерию и вену, а также от него отходит мочеточник. Особенность сосудов заключается в том, что они широкие и короткие. Если происходит смещение органа, то вид сосудов изменяется, они удлиняются и истончаются.

Все это приводит к тому, что в почке нарушается процесс кровообращения. В зависимости от степени тяжести патологии не исключается и перегиб мочеточника. А это уже, в свою очередь, опасно развитием такого состояния как задержка урины. Если спросить у врача, чем грозит опущение правой почки, то он ответит, что может развиться острый пиелонефрит.

Классификация

Когда после осмотра врач вписывает в заключение такой диагноз как правосторонний нефроптоз почки 1 степени, что это такое, следует понимать. В этом случае орган прощупывается только в момент входа, поскольку при выходе он находится в зоне правого подреберья. Нефроптоз правой почки 1 степени диагностировать сложно, особенно, если у пациента нормальная масса тела.

Степени аномального отклонения в расположении почки. Источник: mkb03.ru

С течением времени патология продолжает прогрессировать, и если на начальном этапе заметить ее довольно сложно, то нефроптоз справа 2 степени просматривается в разы лучше. Именно на этом этапе чаще выявляют чрезмерную подвижность. В таком состоянии, когда человек лежит, можно видеть выход органа из зоны подреберья.

Нефроптоз 3 степени справа характеризуется тем, что почка просматривается (выходит из своего ложа), вне зависимости от того, в какой позе находится пациент. Нередко наблюдается ее опущение в область малого таза. На этом этапе существует высокий риск развития у человека гидронефроза, пиелонефрита и почечной артериальной гипертензии.

Симптоматика

Если обратиться к анатомии, то можно узнать, что почка с правой стороны, даже у абсолютно здорового человека, располагается несколько ниже, чем с лева. Именно поэтому правосторонний нефроптоз диагностируется в разы чаще. В зависимости от степени запущенности патологии, ее характерные признаки могут быть более или менее выраженными.

Если произошло опущение почки правой, симптомы следующие:

  • На начальных этапах аномалия может себя никак не проявлять, поэтому нефроптоз 1 степени справа обнаруживают редко. Единственное, на что могут обратить внимание пациенты, так это на присутствие боли тупого характера в области спины, которая может немного усиливаться при физических нагрузках.
  • Нефроптоз 2 степени правой почки характеризуется снижением аппетита. Пациент начинает чувствовать выраженную боль в поясничном отделе спины, отмечается положительный симптом Пастернацкого. Для подтверждения диагноза специалист слегка ударит ребром ладони по органу. Если боль усилилась, то предположения верные.
  • Нефроптоз 3 степени правой почки всегда сопровождается снижением показателей артериального давления. Это происходит в результате того, что в кровь попадает большое количество ангиотензина.

Стоит отметить, что при появлении каких-либо болезненных или дискомфортных ощущений в области спины в поясничной зоне, необходимо отправиться на осмотр к врачу. Если запустить патологию и диагностировать ее на поздней стадии, то лечение будет продолжительным и тяжелым, поскольку у пациента уже могут иметься осложнения.

Довольно часто симптомы опущения почки справа требуют дифференциации. Не редки случаи, когда врачи ставили ошибочный диагноз, поскольку признаки второй степени патологии очень схожи с проявлениями аппендицита. Если поражен орган с левой стороны, могут перепутать заболевание с холециститом или колитом.

Осложнения

Если имеется подозрение на то, что произошло опущение правой почки, симптомы и лечение необходимо подобрать как можно раньше. Для этого стоит отправиться на прием к терапевту, который проведет предварительный осмотр, после чего направит пациента к узкому специалисту. Чаще всего это нефролог или уролог.

Основным осложеннием заболевания выступает гидроенефроз. Источник: medsovet.guru

Если человек пренебрегает своим состоянием, то постоянное прогрессирование заболевания определенно станет причиной формирования серьезных осложнений. Чаще всего спутника повышенной подвижности органа на поздних стадиях являются: гидронефроз, пиелонефрит и вторичная артериальная гипертензия.

Читайте также:  Белластезин при беременности

При таких состояниях у больного отмечается острая задержка урины, поскольку мог перекрутиться мочеточник, либо же он просто перегнулся. Определенно нарушается процесс кровообращения в органе, в результате чего он получает недостаточно кислорода и необходимых полезных веществ. В самом запущенном варианте развивается воспаление почечных тканей с присоединением инфекции.

Лечение

В зависимости от того, насколько быстро пациент обратился за квалифицированной медицинской помощью, ему может быть предложен один из двух вариантов терапии. Если состояние относительно нормальное, то первоочередно врачи пытаются решить проблему консервативным методом, в запущенном состоянии необходима операция.

Чаще всего лекарственные препараты предписывают для того, чтобы снять выраженность болезненного синдрома. Также некоторые препараты помогают проводить профилактику развития осложнений. К сожалению, в настоящее время нет каких-либо процедур, способных восстановить нормальное положение органа без хирургического вмешательства.

Специальный поддерживающий бандаж. Источник: sovdok.ru

Если удалось диагностировать патологию в самом начале ее развития, специалисты приступают к разработке комплекса консервативной терапии. В первую очередь пациенту будет предложено ношение специального бандажа, который будет поддерживать орган в правильном положении. Однако если имеются спайки, то это становится невозможным.

Обязательно назначается профессиональный медицинский массаж живота. Чтобы почка могла находиться в правильном положении, нужно укрепить мышечные ткани брюшины и пресса, а также спины. Для этого придется выполнять упражнения из комплекса лечебной физкультуры, а также ходить на гимнастику.

Если смещение произошло в результате резкого снижения массы тела, то пациенту придется набрать тот вес, в котором почка располагалась правильно. То есть, будет предложена специальная диета и порекомендован подходящий рацион питания. Обязательно исключаются сильные физические нагрузки. Для полного восстановления рекомендуется пройти курс санаторно-курортного лечения, в котором включена гидротерапия.

В ситуациях со второй степенью нефроптоза подход к разработке терапевтической схемы обязательно должен быть индивидуальным. Были случаи, когда даже на этой стадии, удавалось решить проблему консервативным способом. Если положительная динамика отсутствует, пациенту предлагают проведение хирургического лечения.

В зависимости от первоначального состояния пациента, комплекс лечебной гимнастики или упражнений может существенно различаться. Важно понимать, что при такой патологии категорически не допускается бегать, прыгать, поднимать тяжести, в том числе и с пола, использовать тренажеры имитаторы. В остальном ограничений нет.

Продолжительность комплекса составляет около 25 минут. Его следует выполнять один раз в сутки. Если пациент может себе позволить, то делают зарядку утром, которая меньше по продолжительности, а основные упражнения оставляют на вечернее время. При выборе короткого комплекса следует делать несколько повторений.

Эффективный комплекс упражнений из ЛФК. Источник: moi-pochki.ru

Далее представим стандартный список упражнений, которые подходят для людей разного возраста:

  1. Дыхание диафрагмой. Во время вдоха нужно выпятить живот, а при выдохе его втянуть. Повторяют от 4 до 8 раз.
  2. Руки сгибают в локтях, забрасывают их за голову во время вдоха. Когда делается выдох, разводят конечности в стороны и опускают на бедра. Необходимо сделать минимум 8-10 повторений.
  3. Выполняя вдох, прижимают к груди ногу, предварительно согнутую в колене. Во время выдоха как можно сильнее втягивают живот. После этого ногу опускают, с усилием распрямляя колено (повторить 5-10 раз).
  4. Необходимо выполнить все, что было описано выше, но при этом нога должна оставаться прямой, поднятой под углом 90 градусов. Конечно, с первого раза может не получиться, но стоит пробовать (4-8 повторений).
  5. Нужно лечь на пол. Делая вдох, выполняют поднятие прямой ноги и отведение ее в сторону. Когда человек выдыхает, конечность поднимают и возвращают в исходное положение. Для каждой ноги стоит сделать 5-10 повторений.
  6. Обязательно нужно делать такие известные упражнения как «Велосипед» и «Уголок», для которых рекомендовано следующее количество повторений – 6-10 и 4-8 соответственно.

Если пациент будет регулярно, в утреннее время, делать упражнения из приведенного комплекса, то для восстановления нормального положения почки будет достаточно этого комплекса. Первое время поработать можно с опытным врачом, а в последующем заниматься самостоятельно, в комфортных домашних условиях.

Операция

Если различные консервативные способы не позволили добиться необходимого терапевтического эффекта, то единственным решением проблемы является проведение операции. В ходе всех манипуляций врачи смогут создать все необходимые условия для длительной фиксации органа в необходимом месте.

Современная медицина имеет широкий ассортимент различного технического оснащения. Если раньше операции были только полостными, то сейчас проводят лапароскопическое вмешательство. В этом случае все действия проводятся через небольшие проколы, что является более щадящим вариантом.

После проведенной операции по лапароскопической методике отмечается снижение продолжительности восстановительного периода. Также пациенты отмечают, что у них практически отсутствует болезненность, а врачи, в свою очередь, констатируют отсутствие осложнений в виде инфицирования.

Профилактика

Чтобы не допустить развития такой патологии, профилактику необходимо выполнять еще с раннего детства. Очень важно следить за тем, чтобы у ребенка была правильная осанка. Нужно заниматься с детьми физическими упражнениями, которые помогут укрепить мышцы брюшного пресса. Необходимо сделать все максимально возможное, чтобы не допустить травм спины.

Взрослым также следует проводить профилактику патологии. Для этого необходимо выбирать такой вид деятельности, где умеренная физическая активность и нет регулярных повышенных нагрузок. Также нужно заниматься спортом, следить за своим весом, правильно подходить к периоду вынашивания и готовиться к рождению ребенка.

О патологии (видео)

Ссылка на основную публикацию
Эффективное средство от перхоти в аптеке
На сегодняшний день медицина успела сделать размашистый шаг на пути к развитию и усовершенствованию. Десятки принципиально новых способов лечения различных...
Эскапел отзывы гинекологов и последствия
Gedeon Richter [Гедеон Рихтер] Аналоги Эскапел Gedeon Richter [Гедеон Рихтер] Фами Кер Лимитед Товары из категории - Контрацептивы Laboratorios Leon...
Эскузан описание
Флакон объемом 20 мл, содержит раствор для применения внутрь. Основанный на тиамине и эсцине, он предназначается для терапии венозных заболеваний....
Эффективное средство от похудения таблетки
1 Какие препараты для похудения самые эффективные? 1.1 Эффективные таблетки 1.2 Мочегонные препараты 1.3 Лекарственные препараты с наименьшим вредом для...
Adblock detector