Акинезия левого желудочка

Акинезия левого желудочка

У больных дифтерийными миокардитами довольно часто встречаются различные нарушения проводимости. Наиболее клинически и прогностически неблагоприятными считаются бифасцикулярная блокада и полная AV-блокада, которые требуют постановки больному временного э

У больных дифтерийными миокардитами довольно часто встречаются различные нарушения проводимости. Наиболее клинически и прогностически неблагоприятными считаются бифасцикулярная блокада и полная AV-блокада, которые требуют постановки больному временного электрокардиостимулятора (ВЭКС) [5, 8], хотя часто эта мера оказывается неэффективной. Тяжесть нарушений проводимости часто соответствует тяжести течения дифтерийных миокардитов. Однако не всегда при тяжелых формах миокардитов, даже заканчивающихся летальным исходом, наблюдаются серьезные нарушения проводимости. Показателем тяжести поражения миокарда при дифтерийных миокардитах [1] являются нарушения регионарной сократимости левого желудочка (ЛЖ), выявляемые при двухмерном эхокардиографическом исследовании.

В исследование были включены 64 больных дифтерийными миокардитами (27 мужчин, 37 женщин, средний возраст 42,6±14,2 лет). Диагноз дифтерийного миокардита формировался на основании критериев Нью-йоркской ассоциации сердца (1980). Тяжесть течения миокардита определялась исходя из принятых клинико-инструментальных критериев [2, 3, 4]. В зависимости от тяжести течения миокардита были выделены три группы больных: первая группа с легким течением (33 больных), вторая со среднетяжелым течением (18 больных), третья с тяжелым течением (13 больных).

Всем больным наряду с общеклиническими методами обследования проводились в динамике (каждые 5-7 дней) электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях и двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) в стандартных позициях: парастернальной позиции длинной оси ЛЖ и короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц, верхушки, а также в апикальных позициях двух- и четырехкамерного сердца. Использовалось деление миокарда ЛЖ на 16

Дифтерийный токсин имеет тропность не только к миокарду, но и к нервной системе. Поэтому он способен поражать проводящую систему сердца, вызывая блокады на различных уровнях

сегментов, рекомендованное Американской ассоциацией эхокардиографии. Анализ нарушений регионарной сократимости миокарда ЛЖ проводился по унифицированной семибалльной шкале: 1 – нормокинезия, 2 – гипокинезия, 3 – акинезия, 4 – дискинезия, 5 – аневризма, 6 – акинезия с рубцом, 7 – дискинезия с рубцом. Суммарные нарушения регионарной сократимости оценивались с помощью индекса асинергии (ИА) ЛЖ, равного частному от деления суммы значений сократимости 16 сегментов на их количество. Статистическая обработка проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Рисунок 1. Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса

Наибольший интерес представляла группа больных с тяжелым течением миокардита, в которой у 77% больных отмечались нарушения проводимости. В этой группе были выделены две подгруппы: А – трое больных с нарушениями проводимости, при которых требовалась постановка ВЭКС (полная AV-блокада, бифасцикулярная блокада), и Б – десять больных с нарушениями проводимости, при которых не было необходимости в постановке ВЭКС (преходящая AV-блокада I степени, неполная или полная блокада одной ножки пучка Гиса или одной ветви левой ножки пучка Гиса, замедление внутрижелудочковой проводимости) (рисунок 1). В подгруппе А отмечался один летальный исход, несмотря на постановку ВЭКС. В подгруппе Б было три летальных исхода от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Рисунок 2. AV-блокада I степени

В обеих подгруппах при ЭхоКГ-исследовании отмечались выраженные нарушения регионарной сократимости ЛЖ. Однако изучение локализации асинергичных сегментов показало, что в подгруппе А преимущественно были поражены передне-перегородочные, передние сегменты. У этих больных отмечались также инфарктоподобные изменения на ЭКГ (зубцы QS) в передних грудных отведениях. В подгруппе Б наиболее выражены были изменения нижних, задних или боковых сегментов (рисунок 2). У одного больного из подгруппы Б с летальным исходом миокардита отмечалась акинезия нижних и задних сегментов с формированием зубцов QS во II, III, aVF-отведениях, в то время как из нарушений проводимости наблюдалось всего лишь замедление внутрижелудочковой проводимости. ИА ЛЖ в обеих подгруппах был более 1,5, что свидетельствовало о поражении большого количества сегментов и тяжести этого поражения.

В группе больных со среднетяжелым течением миокардита только у двух больных (11%) отмечались нарушения проводимости: у одного больного с гипокинезией задне-перегородочного, нижнего сегментов развилась полная блокада правой ножки пучка Гиса, у второго больного с гипокинезией заднего и нижнего сегмента неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. У остальных больных этой группы хотя и отмечалась гипокинезия различных сегментов ЛЖ, в том числе передних и передне-перегородочных, тем не менее нарушений проводимости не было. Однако гипокинез у больных без нарушений проводимости отмечался всего лишь в двух-четырех сегментах и ИА ЛЖ был от 1,25 до 1,38.

Читайте также:  Инсулин лантус производитель страна
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Рисунок 3. Полная AV-блокада; поставлен ВЭКС

В группе с легким течением миокардита только у трех больных (9%) наблюдалась преходящая AV-блокада I степени и у одного больного — нарушения ВЖП (3%). Нарушений регионарной сократимости у них не наблюдалось (ИА ЛЖ был равен 1).

Известно, что дифтерийный токсин имеет тропность как к миокарду, так и к нервной системе [7]. Тропностью к нервной системе, в частности к проводящей системе сердца, и объясняются в литературе нарушения внутрисердечной проводимости, наблюдаемые при дифтерийных миокардитах [6]. Результаты нашего исследования демонстрируют, что в развитии нарушений проводимости не менее значимы поражения сократительного миокарда в тех участках, которые окружают проводящую систему сердца. Большое значение в появлении тех или иных нарушений проводимости имеет площадь поражения миокарда, то есть количество и степень выраженности поражения сегментов ЛЖ. При ИА ЛЖ более 1,5 у большинства больных наблюдаются нарушения проводимости. При ИА ЛЖ от 1,25 до 1,38 нарушения проводимости отмечаются только у 11% больных. При легких миокардитах, отсутствии нарушений регионарной сократимости ЛЖ у 6% больных отмечалась преходящая AV-блокада.

При большой площади поражения миокарда (ИА ЛЖ 1,5) локализация участков поражения обусловливает появление тех или иных нарушений проводимости. Поражение сегментов в области передней стенки, межжелудочковой перегородки приводит к развитию неблагоприятных в клиническом и прогностическом плане нарушений проводимости, таких как полная AV-блокада, бифасцикулярная блокада. Частая неэффективность постановки ВЭКС в этих случаях также доказывает отсутствие изолированного поражения проводящей системы сердца и наличие тяжелого поражения всего миокарда, в том числе и сократительных кардиомиоцитов. При локализации поражения миокарда только в области, окружающей проводящую систему сердца, вероятность эффективности ВЭКС значительно возрастает. При преимущественном поражении сегментов в области задней, нижней, боковой стенок ЛЖ и ИА ЛЖ более 1,5 нарушения проводимости возникают, но они не являются прогностически неблагоприятными.

В возникновении нарушений проводимости значение имеет не только патология проводящей системы сердца, но и кардиомиоцитов, а также площадь поражения миокарда

Итак, можно выделить группу больных с тяжелым течением миокардита (ИА ЛЖ 1,5) и преимущественным поражением небольшой площади миокарда; т. е. при небольшом количестве асинергичных участков нарушений проводимости передне-перегородочных сегментов ЛЖ эту группу можно рассматривать как прогностически неблагоприятную в плане развития полной AV-блокады. У таких больных развитие AV-блокады I степени необходимо расценивать как опасный признак, так как возможен очень быстрый переход к полной AV-блокаде.

При небольшом количестве асинергичных сегментов нарушений проводимости чаще всего не бывает, и только у 11% таких больных развивались изолированная полная или неполная блокада ветвей или ножек пучка Гиса. Локализация пораженных участков не влияет на появление нарушений проводимости, по всей видимости из-за небольшой площади поражения миокарда.

Таким образом, полученные данные демонстрируют существование связи между тяжестью, локализацией нарушений регионарной сократимости ЛЖ и появлением нарушений проводимости, а также позволяют выявлять прогностически неблагоприятную в плане развития полной AV-блокады группу больных для возможно более ранней постановки ВЭКС и повышения выживаемости в этой группе больных.

Литература

1. Голиков А. П., Ющук Н. Д., Газарян Г. А. и др. Нарушения регионарной сократимости левого желудочка при дифтерийных миокардитах. Сб. науч. раб. (ММСИ 75 лет). М., 1997. 61-62.
2. Турьянов М. Х., Беляева Н. М., Царегородцев А. Д. и др. // Дифтерия. М., 1996. C. 254.
3. Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. и др. // Дифтерия. М., 1988. C. 208.
4. Шульдяков А. А., Зайцева И. А., Цека Ю. С. и др. Дифтерийные миокардиты: клинико-лабораторные критерии тяжести. Сб. науч. тр. Махачкала, 1996. C. 78-80.
5. Arauljo J. A. R., Campelo A. L. P., Maia C. M. S. et al. Myocardite difterica de tipo maligno. // Arq. Bras. Card. 1990. 54 (2): 117-120.
6. Bethel D. B., Dulng N. M., Loan H. Th. et al. Prognostic valule of electrocardiographic monitoring of patients with severe diphtheria // Clin. Infect. Dis. 1995. 20: 1259-1265.
7. Collier R. J. Diphtheria toxin: mode of action and strulctulre // Bacteriol. Rev. 1975. 39: 54-59.
8. Stockins B. A., Lanas F. T., Saavedra J. G. et al. Prognosis in patients with diphtheric myocarditis and bradyarrhythmias: assesment of resullts of ventricullar pacing // Br. Heart. J. 1994. 72: 190-191.

Читайте также:  Проблема классификации ощущений

Опубликовано в журнале:

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Иванова Н.В., Новиков В.И., Эринчек В.П.
Медицинская академия последипломного образования, кафедра кардиологии; Покровская больница, Санкт-Петербург

Больная Ц., 54 лет, поступила в Покровскую больницу г. Санкт-Петербурга в связи с часто повторявшимися гипертензивными кризами, протекавшими по нейро-вегетативному типу на фоне артериальной гипертензии (АГ) I стадии, а также частой желудочковой и предсердной экстрасистолии. Страдает АГ с 48 лет. В возрасте 49 лет перенесла динамическое нарушение мозгового кровообращения. С того же времени больную стала беспокоить стенокардия напряжения с меняющимся функциональным классом (II-III). Систематического лечения амбулаторно не получала, поскольку плохо переносила проводимую терапию: от нитратов болела голова, бета-адреноблокаторы слишком урежали пульс, длительное лечение аспирином вызывало боли в эпигастральной области.

Неоднократно находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении Покровской больницы. Во время одной из госпитализаций у больной были выявлены очаговые изменения миокарда левого желудочка, что было расценено как перенесенный «на ногах» безболевой инфаркт миокарда. Больной было предложено хирургическое лечение, от которого она категорически отказалась.

Семейный анамнез. Родилась и выросла в Ленинграде. Работает в литературной части Ленфильма. Замужем, имеет двух взрослых сыновей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. С 40 лет страдает диффузно — узловым зобом без нарушения функции щитовидной железы. Много лет назад лечилась по поводу язвенной болезни — язвы 12-перстной кишки. Отец умер внезапно в возрасте 58 лет.

При общем клиническом осмотре явных патологических изменений нет. Больная правильного телосложения, несколько повышенного питания. На ЭКГ покоя регистрировался синусовый ритм с частотой 60 ударов в 1 минуту, признаки начальной гипертрофии левою желудочка, местное нарушение внутрижелудочковой проводимости на передней стенке сердца. Со стороны клинических, биохимических анализов крови, анализов мочи отклонений не было. Холестерин и бета-липопротеиды были на верхнем пределе нормы (5,6 и 532 ммоль/литр, соответственно).

При ЭКГ — мониторировании определялись одиночные желудочковые экстрасистолы (в среднем, 23 в час — днем и 12в час — ночью), парные желудочковые экстрасистолы (два эпизода). Ишемических изменений ST-T обнаружено не было. Выполнено 4 физических нагрузки в виде подъема по лестнице (средняя мощность нагрузок — 16 Вт, что соответствовало 60% от максимальной нагрузки для данного возраста). Субмаксимальноая частота не была достигнута в связи с появлением одышки.

При АД — мониторировании показатели среднесуточного систолического (САД) давления составляли 144 мм рт.ст., диастолического (ДАД) — 91 мм рт.ст. , среднедневного САД — 151 мм рт.ст., ДАД — 95 мм рт.ст., а средненоч-ного САД — 130 мм рт.ст., ДАД — 79 мм рт.ст. Среднесуточный временной индекс составлял 53%, среднедневной — 65%, средненочной — 39%.

При эхокардиографическом исследовании на аппарате «Aloka SSD-2000» определялись очаговые изменения миокарда левого желудочка в бассейне передней межжелудочковой перегородки (зоны акинезии в верхушечных и верхушечно-перегородочныых сегментах). Левое предсердие и левый желудочек не были увеличены, толщина миокарда составляла верхнюю границу нормы (задняя стенка — 11 мм, межжелудочковая перегородка — 12 мм), фракция выброса была нормальной (55%). Определялся ригидный тип диастолического наполнения левого желудочка. Аорта уплотнена, клапан и кровоток через него обычные. Митральный и трикуспидальный клапан также не изменены. Правые камеры не расширены.

Больной был назначен небилет в суточной дозе 5 мг и курантил в суточной дозе 150 мг на фоне низкохолестери-новой диеты. Все исследования были проведены повторно через 10 недель и через год после начала приeма препаратов, переносимость которых была хорошей.

Динамика ЭХоКГ- и ЭКГ-данных при длительном лечении больной небилетом

При исследовании больной через 10 недель показатели АД-мониторирования оказались нормальными: среднесуточное АД составило 123 и 71 мм рт.ст., сохранился суточный профиль «dipper»; при повторном ЭКТ-мониторировании несколько уменьшилось чило предсердных и желудочковых экстрасистол. Все другие показатели не изменились.

При обследовании больной через год после начала приема препаратов самочувствие больной было вполне удовлетворительным. Сохранялись нормальные цифры АД, практически исчезли экстрасистолы. При эхокардиографии мы с удивлением обнаружили хорошую подвижность всех стенок миокарда левого желудочка (зоны акинезии в верхушечных и верхушечно-перегородочных сегментах исчезли). Изменился и характер ЭКГ покоя больной: исчезли шириной зазубренность зубца S в отведениях V1-V2, которые изначально расценивались нами как местные нарушения внутрижелудочкового проведения.

Обсуждение наблюдения

Известно, что хирургическая реваскуляризация сердца способна восстановить подвижность гибернирующего миокарда [4], в связи с чем в хирургических клиниках все шире используются специальные тесты, позволяющие отличить фиброзно измененный миокард от гибернирующего [3]. Принято считать, что способов лекарственной реваскуляризации сердца нет. К сожалению, нами не проводился ЭХО-стресс тест у данной больной, который позволил бы более однозначно интерпретировать очаговые изменения подвижности ее миокарда. Однако восстановление подвижности при динамическом наблюдении указывают на то, что здесь имела место хроническая гибернация миокарда. Утратилась ли она спонтанно или в связи с лечением? Так или иначе, это произошло после длительного лечения небилетом и курантилом.

Читайте также:  Признаки уреаплазмы у женщины

В данном случае мы использовали небилет как препарат, обладающий гипотензивным, антиангинальным и антиишемическим воздействиями [2]. Курантил применялся нами вместо аспирина в связи с плохой переносимостью последнего [1]. Возможно, что предотвращение ишемических эпизодов при приeме небилета и улучшение коронарной микроциркуляции при приеме курантила в данном случае привело к улучшению кровоснабжения инвалидного миокарда и восстановлению его функции.

Литература:

1. Белоусов Ю.Б., Егорова Н.А., Струтынский А.В. и др. Влияние различных доз препарата Курантил N75 (Дипиридамол) на течение стабильной стенокардии напряжения у больных с воспроизводимой ишемией миокарда. Российский кардиологический журнал., N6, 1998.
2. Ольбинская Л.И. Небилет, перспективы применения в кардиологической практике. Труды второго Российского научного форума с международным участием, 26-29 января 2000 года. Москва, 2000 г., с. 185-189.
3. lmran Afridi, MD, Neal S. Kleiman, MD, Albert E. Raizner, MD et al. Dobutamin Echocardiography in Myocardial Hibernation. Circulation — vol.91. No 3 February 1, 1995, р.663-670.
4. Shahbudin H. Rahirntoola, MB, FRCP, MACP. Myocardial hibernation: clinical manifestations and importance. Dialogues in Cardiovascular Medicine — vol. 2, No2, 1997, p.59-70.

Тезис мероприятия « V КОНФЕРЕНЦИЯ ЮГА РОССИИ Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» «ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ», г. Ростов-на-Дону, 22 апреля 2016 »

Название тезиса:
«СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ КАРДИОМИОПАТИИ ТАКОЦУБО»

Авторы:
Фейсханова Л.И., ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ
Малов А.А., ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ

Кардиомиопатия Такоцубо (КМПТ) — форма приобретенной кардиомиопатии, характеризующаяся транзиторной дисфункцией левого желудочка в ответ на физический или психический стресс, клинически и электрокардиографически напоминающая острый коронарный синдром. Она характеризуется транзиторной систолической дисфункцией и акинезией апикальных и/или средних сегментов левого желудочка; жалобами, имитирующими острый коронарный синдром, сопровождающимися изменениями на ЭКГ при отсутствии обструкции коронарных артерии, а также ограниченным выбросом сердечных маркеров, не соответствующих степени акинезии.Диагностическими критериями КМПТ являются: транзиторный гипокинез, дис- или акинез ЛЖ с вовлечением верхушки или без, не соответствующие зоне кровоснабжения одной коронарной артерии; особенно учитывая физический или психический травмирующий фактор; снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%; отсутствие обструкции коронарных артерий по данным ангиографии; появление изменений ЭКГ (любая элевация сегмента ST и/или инверсия з.Т); акинез апикальных, гипокинез медиальных сегментов ЛЖ по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией. Тем не менее, именно ПСМ позволяет с наибольшей точностью диагностировать это заболевание.

Нами наблюдался клинический случай больной с КМПТ.

Пациентка К., 37 лет, находилась на стационарном лечении в РКБ с диагнозом: «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение. ОПН тяжелой степени, стадия восстановления диуреза». При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, тошноту, отечность лица, кистей рук, двоение в глазах, ухудшение зрения, чувство нехватки воздуха. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствовали.

При объективном обследовании – границы относительной сердечной тупости не расширены, тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм.рт.ст. Ps 120 в мин, ЧСС 120 в мин.

Из лабораторных исследований: уровень тропонинов в норме. На ЭКГ при госпитализации: синусовый ритм с ЧСС 63 уд/мин., в V1-V5 отсутствует прирост з.R, подъем сегмента ST до 1 мм с переходом в глубокий отрицательный з.T. На ЭКГ в динамике через 2 недели уменьшилась глубина отрицательного з. T в V1-V5, в отведении V6 з. T положительный. Сегмент ST без динамики. Заключение ЭхоКС: гипокинезия верхушечного сегмента межжелудочковой перегородки, нижней, боковой и передней стенок левого желудочка. Снижение сократительной функции ЛЖ, расширение полости ЛЖ. КДО 143 мл. ФВ 38%.

При ПСМ отмечался обширный дефект накопления радиофармпрепарата в апикальном сегменте ЛЖ. При оценке сократимости выявляется акинез апикальных, гипокинез всех медиальных сегментов ЛЖ.

Данные анамнеза, результатов исследований позволили нам говорить о случае кардиомиопатии Такоцубо. Следует отметить, что основное значение для постановки окончательного диагноза имела перфузионная сцинтиграфия миокарда с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией.

Ссылка на основную публикацию
Аквамарис для новорожденных инструкция по применению цена
Капли на основе натуральной воды Адриатического моря для ежедневного ухода за полостью носа и профилактики насморка у детей, начиная с...
Адреналин и норадреналин что это
Баланс гормональных веществ в организме человека важен для слаженной работы всех систем. При возникновении условий, угрожающих жизни человека, начинают свою...
Адреналин продается по рецепту или нет
Адреналин Инструкция по применению Цена на Адреналин от 85.00 руб. в Москве Купить Адреналин в Москве можно в интернет-магазине Apteka.ru...
Аквамарис или аквалор что лучше отзывы
Чтобы очистить носовую полость от слизи, используют спреи и капли на основе морской воды – это Аквамарис или Аквалор. Сходства...
Adblock detector